Donatieformulier

Donatieformulier

Donatieformulier

De Stichting is door de Belastingdienst erkent als Algemeen Nut Beogende Instelling (ANBI).

Bedrag *

Bijdrage *

Eenmalig

Maandelijks

Bank

Bankrekeningnummer (incasso)

Uw gegevens

E-mailadres *

Aanmelden voor de nieuwsbrief

Ja, ik wil mij opgeven voor de Samarita nieuwsbrief per e-mail!

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Plaatsnaam *

Opmerking

Verzenden